El TDAH adulto

En los últimos años ha habido un creciente interés por el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con discusiones incluso sobre su existencia o si está siendo excesivamente diagnosticado en determinados contextos y países. Como en el caso de otros trastornos de neurodesarrollo como la dislexia o el espectro autista, los avances metodológicos y tecnológicos en la salud mental, así como la mayor sensibilidad de la población general ante este tipo de diagnósticos psiquiátricos, pueden producir cierto peligro de generalización de este diagnóstico clínico. Por poner un ejemplo, en un reciente estudio publicado en Australia se observó una correlación clara entre el auge de la telemedicina (evaluaciones médicas o psiquiátricas por videollamada) y el aumento de la ratio de demanda de medicación para el TDAH. Ese tipo de medicación suele ser normalmente un principio activo de tipo estimulante, que ayuda a mejorar el rendimiento de lo que nos propongamos, ya sea académico o no. El estudio argumentaba que aunque la promoción de la telemedicina puede ser muy positiva en muchas capas de población (como en comunidades más rurales o aisladas de centros urbanos y sus hospitales de referencia), se corre el peligro de que con repetir ciertos «guiones» por partes de los pacientes en la entrevista clínica, llevando por tanto a un sobrediagnóstico y a una consiguiente sobremedicación de medicación estimulante.

En una época como la actual, con un consumo masivo de redes sociales y con empresas o influencers (realmente son lo mismo) haciendo una divulgación sobre la salud mental plagada de conflicto de intereses, considero que es especialmente importante dejar claro cual es el punto de corte de lo que es realmente un trastorno y qué no lo es. Y esto va dirigido en concreto a frases escuchadas en el contexto terapéutico del tipo «si me cuesta despegarme del móvil es que tengo TDAH» o «no alcanzo mis objetivos en la vida porque tengo altas capacidades y el mundo no se adapta a mis necesidades». Las etiquetas diagnósticas son algo complejo y en el mismo estudio australiano citado se recalca como sigue existiendo una enorme deficiencia a la hora de hacer intervenciones de calidad en trastornos mentales en gran parte de la población, a pesar del aumento tecnológico y de sensibilización referido. En resumen, opino que el TDAH puede ser una de las etiquetas con menor comprensión en ese sentido, con lo que quisiera ahondar en ello.

Definición del TDAH adulto

Como se dijo al principio, el trastorno por déficit de atención es un trastorno del neurodesarrollo con aparición principalmente en la infancia, en donde los estudios muestran que en alrededor del 60% de los síntomas que se observan en la infancia o adolescencia se siguen manteniendo en la vida adulta. La prevalencia en la población general oscilaría en una horquilla de entre 6 y 10% en niños y un 2 y 4% en adultos, aunque muchas veces es difícil establecer datos epidemiológicos claros por problemas en las muestras. Podemos decir que las características definitorias de este diagnóstico serían déficits en las funciones ejecutivas, definidas como procesos cognitivos complejos que actúan de filtro de la información sensorial inmediata que recibimos, para así generar planes flexibles orientados a metas. La definición principal habla de tres subtipos de funciones ejecutivas:

• Inhibición de respuesta o control de la impulsividad.
• Alternancia o cambio entre diferentes tareas.
• Memoria de trabajo, mantener o actualizar la información inmediata que recibimos.

Asimismo, en la definición clásica del TDAH encontramos los siguientes subtipos en su presentación clínica:

1. Con predominancia de síntomas de inatención.
2. Con predominancia de síntomas de impulsividad
3. Presentación combinada de inatención e impulsividad.

En la práctica clínica, en ciertas ocasiones se puede hacer un diagnóstico diferencial relativamente sencillo en la anterior descomposición y en otras no resulta tan fácil encasillar al niño o la niña en una categoría concreta. Yendo específicamente al TDAH adulto, uno de los mayores estándares empíricos marca cuatro puntos para realizar su correcto diagnóstico.

• Entrevista clínica basada en criterios DSM-5 (el manual diagnóstico más utilizado en salud mental).
• Uso de pruebas o test estandarizados para su diagnóstico.
• Evaluación de las comorbilidades (presencia de otros trastornos de manera simultánea).
• Revisión de notas o informes realizados durante la juventud o el periodo escolar.

A grandes rasgos, se puede afirmar que la presencia de síntomas clínicas genera problemas de funcionamiento diario, ya sea en la vida personal o laboral, con consecuencias negativas de todo tipo, desde soledad, conflictos y problemas económicos. Para facilitar su comprensión, dichos síntomas se agrupan en tres categorías o clusters específicos de problemas de atención en la adultez.

• Problemas de inatención que resultan en errores provocados por una despreocupación excesiva por las tareas diarias y una tolerancia a la frustración disminuida a tareas rutinarias o burocráticas.
• Síntomas de hiperactividad que se manifiestan como incapacidad de descansar o relajarse, alargar el horario de trabajo o tener varios trabajos a la vez incluso.
• Conductas impulsivas, ya sea de acción o de palabra, como el despilfarro de dinero, fluctuando entre muchas relaciones de amistad o románticas, incluso llegando al comportamiento antisocial o delictivo.

En definitiva, los adultos que presentan un TDAH clínico suelen mostrar grandes dificultades en planear y organizar su vida, llevando esto a una procrastinación que se puede considerar de crónica. También es muy común que haya enormes problemas en cumplir plazos y fechas límite de cualquier tipo, en donde parece que todas las tareas pendientes se hacen una bola imposible de priorizar o escalonar progresivamente. Además, en varias investigaciones se remarca que el TDAH adulto tiene una característica muy particular comparado con el TDAH infantil: una agitación interna permanente, que no disminuye se haga lo que se haga, incluyendo más problemas en metacognición (pensar sobre como pensamos) y en la autorregulación emocional (estar en el aquí y el ahora). En otro artículo científico, se explica cómo el TDAH adulto tiene una particularidad en el aspecto de elevada inatención unida a una elevada impulsividad, siendo estos síntomas de tipo combinado en principio menos comunes en niños. Concretando en datos epidemiológicos y estadísticas de prevalencia, a grandes rasgos las cifras hablan de que un 70% de los adultos con TDAH clínico dan criterios para el subtipo combinado (impulsivo más inatento), un 25% para solamente el inatento y solamente un 5% para el de subtipo impulsivo. Aún así, lo que se suele observar en la práctica clínica es una especie de balanza de síntomas de un lado y de otro, la presentación exclusiva de un subtipo es cuasi quimérica por así decirlo.

Y mirando con otros posibles trastornos, diversos estudios recalcan la complejidad diagnóstica que supone el TDAH adulto ya que sus síntomas principales están presentes en otros diagnósticos como la depresión, ansiedad o el estrés post-traumático. Especialmente parece que existe una gran correlación entre la existencia del TDAH adulto con dos diagnósticos que pueden resultar algo sorprendentes (o no): adicción a las apuestas y tener mayor riesgo de sobrepeso. La intuición nos dice que la falta de control de la impulsividad une ambos diagnósticos en principio sin relación aparente, añadida a la falta de planificación a medio o largo plazo más allá del refuerzo inmediato de la siguiente apuesta o del alimento a ingerir.

Evaluación y tratamiento

A la hora de evaluar la presencia del diagnóstico, remarcar que el TDAH tiende a ser una etiqueta clínica muy característica de la infancia, pero eso no quiere decir que no haya diversos test y protocolos de intervención ajustados a las características concretas del TDAH adulto. Como se comentó anteriormente, para su diagnóstico la primera recomendación es hacer una evaluación completa y exhaustiva, revisando antecedentes escolares en la infancia, problemas de conducta actuales y uso de escalas psicométricas adaptadas a la población específica de cada país. En España, están validadas pruebas como el CAARS, la escala de Conners´ para adultos (la de la infancia es probablemente una de las más utilizadas en el campo de lo infanto-juvenil) o el ASRS, que criban y evalúan sintomatología clásica del TDAH adulto. Por otra parte, existe la escala WURS que pregunta de manera más retrospectiva y tiende a ser de tipo más complementaria. Con todo ello, remarcar la recomendación no aferrarse a una prueba sino evaluar cada caso en concreto y hacer una batería de tests bien dirigidos y pensados, como en cualquier otro trastorno clínico. 

Especificando un poco, en un artículo se menciona un checklist basado en cuatro síntomas basados en el DSM-5 y otros dos fuera de este que pueden servir de un buen instrumento de screening o cribado inmediato:

1. ¿Tienes dificultades para concentrarte en lo que te dice alguien a ti en concreto?
2. ¿Tiendes a levantarte cuando se supone que tienes que estar sentado?
3. ¿Presentas dificultades en descomprimir y desconectar del estrés cuando tienes tiempo libre?
4. ¿Sueles tener tendencia a terminar las frases de otras personas en las conversaciones?
5. ¿Lo dejas todo para última hora?
6. ¿Necesitas ayuda constante para mantener el orden y prestar atención a detalles de la vida cotidiana?

Por otro lado, el tema de la medicación es relevante también en su tratamiento, pero como se explico al principio suele ser el tema más peliagudo del diagnóstico. No digo que no sea necesaria en ciertos casos, pero remarcar que no soy médico y que como terapeuta está totalmente desaconsejado que recomiende o no su uso. Básicamente, sería insistir en seguir siempre los consejos del médico (mejor que sea psiquiatra) que lo recomiende, y avisar de los problemas de tolerancia y dependencia que pueden generar estas sustancias sin supervisión. Solamente comentar que en la II Guerra Mundial la aviación aliada bombardeaba sin piedad las fábricas alemanas que fabricaban metafentamina (medicación clásica para el TDAH) para sus soldados para así provocar desabastecimiento de esa sustancia, para que veamos la magnitud de la medicación para el TDAH.

Acotando a lo más conocido por mi parte, el estándar de oro de tratamiento sería la terapia cognitivo-conductual, buscando especialmente entrenar las funciones ejecutivas definidas anteriormente y mantener el control atencional con ejercicios y tareas de diversa clase. Este tipo de protocolos de intervención se basan en el principio de la neuroplasticidad, en donde la práctica repetida de diferentes tareas cognitivas tiende a generar cambios estructurales en el cerebro, mejorando el rendimiento cognitivo y emocional. Evidentemente esto requiere de rutina y constancia, adaptando los ejercicios a cada persona en concreto, añadiendo también técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en metacognición o trabajo en la autoestima y autoconcepto. Aunque el cerebro adulto es en principio menos plástico que el de un niño o adolescente, eso no quiere decir que cualquier esfuerzo sea inútil, ya que la neuroplasticidad existe hasta nuestra muerte por así decirlo, solamente que en menor medida según vamos cumpliendo años.

Asimismo, en las intervenciones cognitivo-conductuales se suele añadir elementos de psicoeduación, es decir, lecturas y videos para ayudar a la persona a comprender mejor sus fortalezas y debilidades, buscando un proceso de ensayo-error que le haga entrar en una curva de aprendizaje y mejora de su bienestar personal y rendimiento en el tiempo-tarea de lo que se proponga hacer. Por último, considero inevitable referirme a la explosión de apps sobre salud mental, sobre la enorme oferta de remedios cuasi mágicos para mejorar nuestra productividad, concentración y bienestar. Aunque existe alguna evidencia que usar aplicaciones de este tipo puede ayudar a las personas a mejorar su rendimiento a través de niveles de dificultad personalizados o retroalimentación constante de errores y aciertos, personalmente soy algo suspicaz de utilizarlas como recurso único para la mejora o remisión de problemas de atención clínicos. Lo mismo opino sobre el tsunami de libros de autoayuda psicológica. Aplicar los famosos niveles cognitivos 1 y 2 (rápido y despacio) de Tversky y Kahneman puede ser interesante en muchos aspectos de nuestra vida, pero producir cambios sustanciales vitales de adulto requiero esfuerzo, dedicación y plan específico y adaptado para cada persona.

Referencias

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